Definition Pflegegrad 4

Einstufung in einen Pflegegrad

Die Einstufung in einen Pflegegrad ist der erste und wichtigste Schritt nach dem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit. Sie ist Voraussetzung, damit Sie Leistungen der Kasse in Anspruch nehmen können bzw. die Pflegeversicherungen Kosten für die Pflege/Betreuung übernehmen. Die Einstufung in einen Pflegegrad wird im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens durch den Medizinischen Dienst (MD) oder bei privat Versicherten durch Medicproof vorgenommen. Um ein solches Begutachtungsverfahren einzuleiten, müssen Sie bei der Pflegekasse einen Antrag stellen.

Antragstellung

Die Antragstellung für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit kann formlos erfolgen oder es kann ein entsprechendes Formular durch einen Anruf bei Ihrer Pflegekasse (erreichbar über Ihre Krankenversicherung) angefordert werden. Dieses schicken Sie ausgefüllt und unterschrieben an die Pflegeversicherung. Wenn Sie den Antrag formlos stellen, wird Ihnen das hauseigene Formular Ihrer Pflegeversicherung zwar dennoch zum Ausfüllen zugesandt, doch Sie haben durch den formlosen Antrag den rechtzeitigen Eingang des Antrags bereits gesichert und die Leistungen werden dann rückwirkend ab Eingang des formlosen Antrags übernommen.

Begutachtungsverfahren

Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens stellt der Medizinische Dienst oder bei privat Versicherten Medicproof die Pflegebedürftigkeit fest und nimmt die Einstufung in einen Pflegegrad vor. Der MD/Medicproof schickt Ihnen zur Begutachtung einen Fachmann oder eine Fachfrau (Arzt/Ärztin, Pflegefachkraft). Diese Fachkraft prüft bei ihrem Besuch, wie selbstständig eine Person in verschiedenen Aktivitätsbereichen (sogenannten Modulen) ist bzw. welche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt und ob personelle Hilfe notwendig ist.

Für jedes der Module werden dabei Punkte vergeben und die Bewertung der einzelnen Module wird dann prozentual bei der Einstufung in einen der fünf Pflegegrade berücksichtigt. Dies haben wir in der folgenden Grafik für Sie dargestellt.

Vorbereitung auf das Begutachtungsverfahren

Es empfehlt sich, schon vor dem Besuch des MD ein „Selbstständigkeitsmeter“ zu erstellen, mit dem erfasst wird, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit der betreffenden Person beeinträchtigt ist und wo sie gegebenenfalls auf Hilfe angewiesen ist.

Mithilfe eines solchen „Selbstständigkeitsmeters“ können Sie bereits vor dem MD-Besuch prüfen, ob bestimmte Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad gegeben sind, und Sie können damit Ihre eigene Einschätzung gegenüber dem MD darlegen.

Tipp:

Sie können ein Selbstständigkeitsmeter ganz einfach und kostenlos online erstellen auf www.pflegegrad-berechnen.de. Die Ergebnisse können Sie ausdrucken und für das Begutachtungsverfahren nutzen.

Nach dem Begutachtungsverfahren

Der Prüfer sendet sein Gutachten mit einer Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad an Ihre Pflegeversicherung. Vom Gutachten bis zum Bescheid kann es in der Regel bis zu fünf Wochen (25 Arbeitstage) dauern. In der Zeit gibt der Gesetzgeber den Pflegekassen vor, über den Antrag zu entscheiden (Absatz 3a in § 13 fest). Die Nachricht mit dem Ergebnis sowie eine Kopie des Gutachtens erhalten Sie dann von Ihrer Pflegeversicherung.

Widerspruch einlegen

Wenn Sie mit dem Bescheid über die Pflegeeinstufung nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Im Bescheid der Pflegekasse wird eine Widerspruchsfrist genannt, die unbedingt einzuhalten ist. Sie müssen in Ihrem Widerspruch Unzulänglichkeiten in den Bewertungen des MD nachweisen und den eigentlichen Hilfebedarf auf Grundlage der Begutachtungsrichtlinien darstellen.

Nehmen Sie also das MD-Gutachten als Grundlage und stellen Sie den Angaben des MD Ihre eigene Einschätzung über die Einschränkung der Selbstständigkeit z. B. mithilfe eines „Selbstständigkeitsmeters“ oder Pflegetagebuchs gegenüber: Wann und warum wird wie viel Hilfe gebraucht?

Der Widerspruch ist direkt an die jeweilige Pflegekasse zu senden, die zunächst auch darüber entscheidet. Die Pflegekasse wird aufgrund Ihres Widerspruchs Kontakt zu Ihnen aufnehmen und gegebenenfalls einen neuen Begutachtungstermin mit Ihnen vereinbaren.

Tipp:

Sie können ein Selbstständigkeitsmeter ganz einfach und kostenlos online erstellen auf www.pflegegrad-berechnen.de. Die Ergebnisse können Sie ausdrucken und für Ihren Widerspruch nutzen.

Leistungen der Pflegekassen

Wenn Sie in einen Pflegegrad eingestuft sind, können Sie Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen. Die Art und Höhe dieser Leistungen hängt davon ab, ob Unterstützungsbedarf besteht, der den Einsatz eines Pflegedienstes oder die Versorgung in einer stationären Einrichtung notwendig macht.

Um es übersichtlicher darzustellen, haben wir die Pflegekassenleistungen in 3 Gruppen aufgeteilt:

Gruppe 1:

Leistungen für die pflegerische Versorgung und Betreuung

Aus dieser Gruppe müssen Sie sich für eine der vier Leistungsarten entscheiden, je nachdem ob Sie Zuhause mit oder ohne Pflegedienstunterstützung versorgt werden möchten oder in eine stationäre Einrichtung ziehen wollen.

Pflegegeld

Beim Pflegegeld wird Ihnen ein monatlicher Betrag von 728 € überwiesen, mit dem Sie selbst die Pflege sicherstellen, d.h., dass die Pflegeleistungen durch Angehörige oder bekannte Personen und nicht von einem professionellen Pflegedienst erbracht werden.

Wichtig für Bezieher von Pflegegeld

Für Sie besteht eine Pflicht zur Inanspruchnahme von Beratungseinsätzen durch einen professionellen Pflegedienst. Bei Pflegegrad 4 muss Sie ein Pflegedienst halbjährlich  zur Begutachtung und Beratung aufsuchen.

Ein Nachweis über den Besuch wird vom Pflegedienst an die Pflegekasse übermittelt. Hiermit soll sichergestellt werden, dass Sie auch ohne professionelle Hilfe gut versorgt sind. Sie haben dabei außerdem die Möglichkeit, sich durch den Pflegedienst z.B. über Techniken der Pflege oder Hilfsmittel zu informieren.

Pflegesachleistungen

Pflegesachleistungen dienen der Finanzierung von Leistungen, die ein Pflegedienst erbringt. Sobald also ein Pflegedienst bei Ihnen tätig wird, kann dieser seine Leistungen bis zum Höchstbetrag von 1.693 € direkt mit der Pflegkasse abrechnen.

Kombinationsleistungen 

Kombinationsleistungen sind eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Dies ist möglich, wenn ein Pflegedienst bei Ihnen Leistungen erbringt, damit aber nicht Ihren Leistungsanspruch (auf Pflegesachleistungen) voll ausschöpft. Die Differenz können Sie sich von Ihrer Pflegekasse anteilig als Pflegegeld auszahlen lassen.

Tipp:

Mithilfe unseres Pflegegeldrechners können Sie sich ausrechnen lassen, wie Kombinationsleistungen bei Ihnen genutzt werden können.

Leistungen für stationäre Pflege

Wenn Sie sich für die Versorgung in einer stationären Einrichtung entscheiden, rechnet die Einrichtung die Leistungen bis zu einem Höchstbetrag von 1775 € direkt mit der Pflegekasse ab.

Hinweis:

Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung, sondern leistet im Bedarfsfall einen Zuschuss. Bei umfangreichem Pflegebedarf reicht daher weder die Geldleistung noch die Sachleistung aus, um die Pflege in ausreichendem Maße sicherzustellen. Sie müssen dann zuzahlen.

In der stationären Pflege zahlt die Pflegekasse ausschließlich einen Zuschuss zu den Kosten der Pflege und Betreuung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten sind reine Privatzahler-Positionen.

Gruppe 2:

Entlastungsleistungen für pflegende Angehörige

Wie es der Name schon sagt, sind dies verschiedene Leistungen, die pflegende Angehörige entlasten sollen. Sie können die 4 Angebote einzeln oder in Kombination nutzen.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige können monatlich zusätzliche Leistungen in Höhe von 125 Euro erhalten. Diese Leistungen können für niedrigschwellige Angebote wie etwa ehrenamtliche Helfer, Alltagshilfen oder Haushaltsservices eingesetzt oder für Angebote der Kurzzeit- oder der teilstationären Pflege genutzt werden. Auch die Leistungen eines Pflegedienstes lassen sich hiermit begleichen. Ausgeschlossen sind allerdings  körperbezogener Pflegemaßnahmen.

Verhinderungspflege

Die sogenannte Verhinderungspflege dient der Entlastung pflegender Angehöriger, die aufgrund von Krankheit, Urlaub, Terminen oder aus anderen Gründen verhindert sind. Während ihrer Abwesenheit übernimmt ein Pflegedienst oder eine dem Pflegebedürftigen nahestehende Person, die nicht bis zum 2. Grad mit ihm verwandt ist, die Pflege. Die Verhinderungspflege kann bis zu einem jährlichen Höchstbetrag von 1612 Euro in Anspruch genommen werden. Zudem ist es möglich, nicht verbrauchte Leistungen für Kurzzeitpflege bis zu einem Höchstwert von 806 € für Verhinderungspflege zu nutzen. So stehen dann jährlich maximal 2418 € für Verhinderungspflege zur Verfügung. Es ist zudem möglich die Verhinderungspflege nur stundenweise in Anspruch zu nehmen. Während der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld hälftig weitergezahlt. Wird die Verhinderungspflege weniger als 8 Stunden pro Tag genutzt, besteht sogar Anspruch auf das gesamte Pflegegeld.

Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege ist die stationäre Entsprechung zur Verhinderungspflege. Wenn pflegende Angehörige die Pflege durch Krankheit, Urlaub oder seelische Überlastung vorübergehend nicht übernehmen können, bietet die Kurzzeitpflege die Möglichkeit, Pflegebedürftige für einen begrenzten Zeitraum in einer vollstationären Einrichtung zu versorgen.

Für die Kurzzeitpflege stehen der pflegebedürftigen Person mit Pflegegrad 4  jährlich bis zu 1774 Euro zu. Die Beträge der Kurzzeitpflege und der Verhinderungspflege lassen sich unter bestimmten Voraussetzungen kombinieren und dadurch erhöhen. Wird z. B. im gesamten Jahr keine Verhinderungspflege in Anspruch genommen, können bis 1612 Euro umgewidmet und für Kurzzeitpflege genutzt werden. Insgesamt stehen so 3386 Euro für Kurzzeitpflege zur Verfügung.

Tagespflege

Die teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) ist eine Kombination aus stationärer Pflege und (ambulanter) Betreuung zu Hause. Der endgültige Umzug in eine Einrichtung wird so verhindert, zugleich aber professionelle Pflege zu gewünschten Zeiten (tagsüber oder nachts) sichergestellt. Pflegende Angehörige können auf diese Weise von der Pflege entlastet werden, ohne sie vollständig abgeben zu müssen. In der Tagespflege z. B. verbringen die Pflege- bedürftigen bis zu 8 Stunden täglich in einer Tagespflegeeinrichtung (meist Montag bis Freitag von 8 bis 16 Uhr). Morgens werden sie zu Hause von einem Fahrdienst abgeholt und nachmittags wieder zurückgebracht. Vor und nach der Tagespflege werden die Pflegebedürftigen von Angehörigen und/oder einem Pflegedienst versorgt.

Im Pflegegrad 4 stehen Pflegebedürftigen 1.612 Euro für teilstationäre Pflegeleistungen zur Verfügung.

Gruppe 3:

Zusätzliche Leistungen

Dies sind Leistungen, die Ihnen neben der Pflege und Betreuung zustehen und Ihnen helfen, die Pflegerische Versorgung sicherzustellen.

Leistungen zur Wohnraumanpassung

Auf Antrag kann die Pflegekasse einen Zuschuss zur Wohnraumanpassung gewähren, wenn dadurch die Pflege oder die selbstständige Lebensführung der Pflegebedürftigen möglich oder erleichtert wird. In der Regel prüft der MD die Notwendigkeit der Leistungen. Die Höhe des Zuschusses hängt von den Gesamtkosten der Wohnraumanpassung ab. Pro Maßnahme darf der Betrag 4000 Euro nicht übersteigen. Maßnahmen zur Wohnungsanpassung können z.B. Ein- und Umbau von Mobiliar, eine Türverbreiterung, der Einbau einer Dusche oder eines Treppenlifts sein.

Leistungen für Pflegehilfsmittel

Die Pflegekasse kommt ebenfalls für Pflegeverbrauchsmittel wie Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel auf. Versicherten stehen Pflegebedürftigen in Pflegegrad 4 monatlich 40 Euro für Pflegeverbrauchsmittel zur Verfügung.

Auch technische Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte können bei der Pflegekasse beantragt werden. Sie werden von der Pflegekasse verliehen oder anteilig mitfinanziert.

Beratung

Für Pflegebedürftige

Alle Pflegebedürftigen haben Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung durch anerkannte Pflegeberater/-innen. Die Pflegekassen müssen hierfür feste Ansprechpartner/-innen benennen. Ebenso können Sie natürlich örtliche Beratungsstellen wie z.B. Pflegestützpunkte aufsuchen. Pflegeberatung ist für Sie kostenfrei, da die Anbieter Ihre Leistung direkt mir Ihrer Pflegekasse abrechnen können.

Für pflegende Angehörige

Pflegende Angehörige haben einen eigenen Anspruch auf kostenfreie individuelle Pflegeberatung. Ihnen stehen außerdem Pflegekurse/-Schulungen zu, in denen neben Beratung auch praktische Anleitungen angeboten werden. Auf Wunsch können die Pflegekurse in der häuslichen Umgebung der pflegebedürftigen Person durchgeführt werden. Ihre Pflegekasse ist verpflichtet, diese Angebote vorzuhalten. Viele Pflegedienste bieten ebenfalls die genannten Schulungen für pflegende Angehörige an und rechnen diese direkt mit der Kasse ab.

Fallbeispiel

Das Fallbeispiel errechnet sich aus den folgenden Töpfen:

Leistungen für die pflegerische Versorgung und Betreuung:

insgesamt 1818 € monatlich

125,00 € – Entlastungsbetrag nach § 45 b SGB XI

1.693,00 € – Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI

Entlastungsleistungen für pflegende Angehörige

insgesamt 1.820 € monatlich

201,50 € Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI

1612,00 € Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI

Zusätzliche Leistungen

insgesamt 4040 €

4.000,00 € je Maßnahme – Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds nach § 40 SGB XI

40,00 € – Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 SGB XI

Leistungsübersicht

Die folgende Tabelle zeigt Ihnen noch einmal alle zuvor einzeln genannten Leistungsansprüche gesammelt als Übersicht auf:

Bildquellen:

Beitragsbild © drubig-photo – stock.adobe.com